Điều trị sỏi thận hiện tại vẫn còn là một một thách thức đối các bác sĩ tiết niệu, các trường hợp sỏi phức tạp với nhiều biến chứng đe doạ tính mạng bệnh nhân, nhiều trường hợp phải cắt bỏ thận, và 20% sỏi tái phát dẫn đến suy thận.

Tổng quan

Sỏi niệu là bệnh phổ biến trên thế giới, chiếm 1% đến 15% dân số. Trong đó sỏi thận (Nephrolithiasis) là bệnh lý phổ biến nhất, thường gặp ở lứa tuổi từ 30 tuổi đến 69 tuổi ở nam giới và từ 50 tuổi đến 79 tuổi ở nữ giới, nam gấp 1,7 đến 1,3 lần nữ.

Điều trị sỏi thận hiện tại vẫn còn là một một thách thức đối các bác sĩ tiết niệu, các trường hợp sỏi phức tạp với nhiều biến chứng đe doạ tính mạng bệnh nhân, nhiều trường hợp phải cắt bỏ thận, và 20% sỏi tái phát dẫn đến suy thận.

Chế độ ăn uống không hợp lý (quá nhiều đạm, hydrat carbon, natri, oxalat), nhiễm khuẩn tiết niệu, sinh sống ở vùng nóng, vùng nhiệt đới,… là những yếu tố thuận lợi để bệnh sỏi thận tiết niệu dễ phát sinh.

Cơ chế hình thành sỏi

Có nhiều giả thuyết lý giải sự hình thành sỏi niệu, nhưng các giả thuyết này đều có điểm chung là: sỏi niệu hình thành do có sự xuất hiện tinh thể bất thường trong nước tiểu kéo dài trong thời gian đủ lâu để hình thành sỏi.

• Nước tiểu phải ở tình trạng quá bão hòa với muối của tinh thể đó.
• Nước tiểu phải hiện diện các proteine đóng vai trò chất nền cho sự lắng đọng của tinh thể.

Thành phần

Sỏi calcium.

Những nguyên nhân làm tăng nồng độ calci trong nước tiểu là:

• Cường tuyến giáp cận giáp.
• Gãy xương lớn và bất động lâu ngày.
• Dùng nhiều Vitamin D và Corticoid.
• Di căn của ung thư qua xương, gây phá hủy xương.

Ngoài ra còn có rất nhiều trường hợp có tăng nồng độ calci trong nước tiểu mà không tìm thấy nguyên nhân (40-60% trường hợp).

Sỏi oxalat

Chiếm tỷ lệ cao ở các nước nhiệt đới như nước ta, oxalat thường kết hợp với calci để tạo thành sỏi oxalat calci.

Sỏi phosphat

Loại sỏi phosphat thường gặp là loại amoni-magné-phosphat.Loại sỏi này có kích thước lớn, hình san hô, cản quang, hình thành do nhiễm khuẩn, đặc biệt là do vi khuẩn proteus.

Sỏi acid uric

Sỏi acid uric dễ xuất hiện khi chuyển hóa chất purine tăng trong cơ thể. Các nguyên nhân có thể làm tăng chuyển hoá purine:

• Sử dụng nhiều thức ăn có chứa nhiều chất purine như lòng heo, lòng bò, thịt, cá khô, nấm.
• Bệnh Gút (Goutte).
• Phân hủy các khối ung thư khi dùng thuốc hóa trị liệu.

Lưu ý rằng Acid uric dễ tan trong môi trường kiềm và dễ kết tinh trong môi trường acid, khi pH nước tiểu dưới 6.

Sỏi Cystin

Được hình thành do sai sót của việc tái hấp thu ở ống thận của chất Cystin, tương đối ít gặp ở nước ta, Sỏi Cystin là sỏi không cản quang.

Tiến triển

Sau khi viên sỏi được hình thành tại thận, nếu sỏi còn nhỏ, thường viên sỏi đi theo đường nước tiểu và được tống ra ngoài. Nhưng nếu viên sỏi bị vướng lại ở một vị trí nào đó trên đường tiết niệu, thì sỏi sẽ lớn dần, gây cản trở lưu thông của nước tiểu, đưa đến ứ đọng và dãn phình ở phía trên chỗ tắc và gây ra các biến chứng:

• Tắc nghẽn đường tiết niệu: khi sỏi kẹt lại cổ đài, khúc nối bể thận – niệu quản, niệu quản, cổ bàng quang, niệu đạo…
• Nhiễm trùng đường tiết niệu: viêm thận bể thận, nhiễm khuẩn huyết…
• Hình thành thêm các viên sỏi khác (sỏi thứ phát).
• Phá hủy dần cấu trúc thận.

Khi viên sỏi bị vướng lại ở bên trong đường tiết niệu, nó sẽ ảnh hưởng đến đường tiết niệu qua 3 giai đoạn:

Giai đoạn chống đối

Đường tiết niệu phía trên viên sỏi sẽ tăng cường sức co bóp để tống sỏi ra ngoài. Niệu quản và bể thận phía trên viên sỏi chưa bị giãn nở. Có sự tăng áp lực đột ngột ở đài bể thận gây cơn đau quặn thận. Trên lâm sàng ở giai đoạn này bệnh nhân thường biểu hiện bởi những cơn đau quặn thận điển hình.

Giai đoạn giãn nở

Thông thường sau khoảng 3 tháng nếu sỏi không di chuyển được thì niệu quản, bể thận và đài thận phía trên viên sỏi sẽ bị giãn nở, nhu động của niệu quản bị giảm.

Giai đoạn biến chứng

Viên sỏi nằm lâu sẽ không di chuyển được vì bị bám dính vào niêm mạc, niệu quản bị xơ dày, có thể bị hẹp lại. Chức năng thận sẽ bị giảm dần, thận ứ nước, ứ mủ nếu có nhiễm trùng, sỏi còn tồn tại trong đường tiết niệu là một yếu tố thuận lợi cho việc nhiễm trùng tái diễn, lâu ngày sẽ gây viêm thận bể thận mạn tính và đưa đến suy thận mạn. Sỏi niệu quản hai bên có thể gây vô niệu do tắc nghẽn.

Chẩn đoán

Bệnh sử

• Trường hợp sỏi không triệu chứng :diễn tiến âm thầm, bệnh nhân tình cờ phát hiện khi đi khám bệnh.
• Sỏi thận có triệu chứng và biến chứng : đau hông lưng, hoặc có cơn đau quặn thận, tiểu máu, tiểu gắt, buốt, sốt lạnh run.
• Sỏi thận thường không gây ra triệu chứng gì cho đến khí sỏi kẹt ở niệu quản, lúc đó sẽ gây ra tiểu máu hoặc các triệu chứng của bế tắc như đau, nhiễm trùng, buồn nôn, ói mửa. Cơn đau có thể lan xuống bẹn, bìu hoặc dương vật tùy theo mức độ bế tắc. Lúc đau thường kèm theo tiểu máu đại thể hay vi thể. Nếu quan sát kỹ cặn lắng trong nước tiểu có thể cho ta đoán được bản chất sỏi là loại nào.
• Khám thấy điểm sườn lưng đau. Các điểm niệu quản ấn đau, có thể thấy thận lớn.

Chú ý rằng không có mối liên quan giữa kích thước hay số lượng sỏi với việc xuất hiện cũng như cường độ đau của cơn đau quặn thận. Một số trường hợp bệnh nhân không có triệu chứng (sỏi thể yên lặng), hoặc chỉ có dấu không rõ ràng như đau ê ẩm vùng thắt lưng một hoặc hai bên.

Khám lâm sàng

• Cơn đau quặn thận: tiểu máu, đau quặn vùng hông lưng, buồn nôn, ói mửa, đau có thể lan xuống bẹn, bìu hoặc dương vật. Lúc đau thường kèm theo tiểu máu đại thể hay vi thể.
• Khám thấy điểm sườn lưng đau. Các điểm niệu quản ấn đau, có thể thấy thận lớn, rung thận dương tính trong trường hợp thận ứ nước nhiều trùng.
• Tiểu máu, tiểu gắt, tiểu buốt.
• Có thể sốt cao, rét run: trong trường hợp viêm đài bể thận cấp.
• Phù và ói mửa gặp trong suy thận nặng.
• Vô niệu: khi sỏi làm tắc đường niệu của thận duy nhất đang hoạt động.

Cận lâm sàng

Xét nghiệm nước tiểu

• Tìm tế bào và vi trùng: Nước tiểu có nhiều hồng cầu, bạch cầu. Có thể thấy vi trùng khi ly tâm soi và nhuộm Gram khi có biến chứng nhiễm trùng. Cần cấy nước tiểu trong trường hợp nghi ngờ có nhiễm trùng.
• Soi cặn lắng: có thể thấy tinh thể Oxalat, Phosphat, Calci.
• pH nước tiểu: Có nhiễm trùng niệu pH sẽ tăng trên 6,5 vì vi trùng sẽ phân hủy Urea thành Amoniac. Khi pH dưới 5,5 có nhiều khả năng có sỏi Urat.
• Protein niệu: Nhiễm trùng niệu chỉ có ít Protein niệu, nếu Protein niệu nhiều phải thăm dò bệnh lý cầu thận.

Xét nghiệm máu

Siêu âm:

Phát hiện sỏi, độ ứ nước của thận và niệu quản, độ dầy mỏng của chủ mô thận. Đây là xét nghiệm thường được chỉ định trước tiên khi nghi ngờ có sỏi hệ tiết niệu vì đơn giản, rẻ tiền, không xâm nhập và có thể lập lại nhiều lần không có hại cho bệnh nhân.

Nhiều trường hợp sỏi không triệu chứng được phát hiện tình cờ khi khám siêu âm kiểm tra thường quy hoặc siêu âm bụng vì một lý do khác.

X quang KUB

Xác định vị trí sỏi cản quang, cho biết kích thước số lượng và hình dáng của sỏi, rất có giá trị vì hầu hết sỏi hệ tiết niệu ở Việt nam là sỏi cản quang.

Chụp hệ CT hệ niệu có thuốc

– Hình dáng thận, đài bể thận, niệu quản.

– Vị trí của sỏi trong đường tiết niệu.

– Mức độ giãn nở của đài bể thận, niệu quản.

– Chức năng bài tiết chất cản quang của thận từng bên.

Biến chứng

Các biến chứng thường gặp và nguy hiểm:

Biến chứng nhiễm trùng

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu, viêm thận bể thận cấp, thận ứ mủ, abscess thận, nhiễm khuẩn huyết.

Tắc nghẽn:

Là biến chứng cấp tính nặng. Nếu tắc nghẽn hoàn toàn niệu quản, bể thận giãn to và sau 6 tuần nhu mô thận có thể không hồi phục. Hậu quả của ứ nước là huỷ hoại về cấu trúc dẫn đến sự huỷ hoại về chức năng.

Suy thận cấp:

Suy thận cấp có thể do tình trạng tắc nghẽn nặng (hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn) cả hai bên niệu quản.

Suy thận cấp cũng có thể xảy ra ở bệnh nhân chỉ có sỏi niệu quản một bên nhưng gây phản xạ co mạch cả hai bên gây vô niệu. Biểu hiện lâm sàng là vô niệu, xét nghiệm urê, creatinin, K+ máu tăng nhanh, toan máu chuyển hoá.

Suy thận mạn:

Do viêm thận bể thận mạn là hậu quả nặng nề nhất của sỏi thận, tiết niệu vì không còn khả năng phục hồi do thận xơ hoá dần.

Chẩn đoán phân biệt

• Viêm ruột thừa cấp
• Viêm túi mật cấp
• Viêm tụy cấp
• Viêm phần phụ
• U thận, u niệu mạc…

Điều trị sỏi thận

Điều trị nội khoa

Điều trị cơn đau quặn thận do sỏi

• Giảm lượng nước uống vào khi đang có cơn đau quặn thận
• Giảm đau: Thường các thuốc kháng viêm không Steroid có tác dụng tốt trong trường hợp này, có thể sử dụng Diclofenac (Voltarene ống 75mg) tiêm tĩnh mạch.
• Trong trường hợp không có hiệu quả, cân nhắc việc sử dụng Morphin.
• Giãn cơ trơn: tiêm tĩnh mạch các thuốc Buscopan, Drotaverin,…
• Kháng sinh, nếu có dấu hiệu nhiễm trùng, chú ý chọn những loại kháng sinh có tác dụng trên vi khuẩn gram âm như Cephalosporin thế hệ 3, Quinolone và các Aminoside thường được sử dụng nhiều, cần thay đổi liều lượng theo mức độ suy thận (nếu có) và tránh dùng Aminoside khi suy thận.

Đối với sỏi acid uric:

Là sỏi không cản quang, thường gặp ở các nước phát triển kết tinh ở pH nước tiểu thường rất acid < 6 và sỏi có thể tan khi ta cho kiềm hóa nước tiểu, vì vậy với loại sỏi này hướng dẫn cách điều trị như sau:

Chế độ ăn: giảm đạm, kiêng rượu, bia, thuốc lá.

Cho bệnh nhân uống nhiều nước trên 2 lít nước mỗi ngày

Làm kiềm hóa nước tiểu bằng các loại thuốc Bicarbonate de Sodium 5 -10g/ ngày

Allopurinol: Là thuốc ức chế purine liều 100- 300mg mổi ngày, lưu ý có thể gây tác dụng phụ như buồn nôn, tiêu chảy, ngứa, nổi mân ở da, suy chức năng gan. Nên uống thuốc sau khi ăn.

Điều trị ngoại khoa

Hiện nay có 4 phương pháp thích hợp để điều trị sỏi thận:

• Tán sỏi ngoài cơ thể.
• Phẫu thuật mở.
• Nội soi niệu quản-thận ngược chiều tán sỏi thận.
• Lấy sỏi thận qua da.

Tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL)

Tán sỏi ngoài cơ thể (TSNCT) là phương pháp dùng sóng tán vỡ viên sỏi thành những mảnh nhỏ và theo đường  tiểu thoát ra ngoài một cách tự nhiên, đây là phương  pháp không xâm lấn cho phép lấy sỏi mà không cần phẫu thuật.

Phẫu thuật mở.

Trong những năm gần đây, sự phát triển và ứng dụng rộng rãi các phương pháp điều trị ít xâm hại cũng như các phương tiện chẩn đoán hình ảnh giúp phát hiện và điều trị sớm các trường hợp sỏi thận khi kích thước sỏi còn nhỏ, các trường hợp sỏi lớn phúc tạp ít gặp hơn, việc chỉ định phẫu thuật mở ngày nay chỉ còn  1,5%  đến 4% các trường  hợp  tại  các nước  phát  triển. Tuy nhiên, phẫu thuật mở vẫn còn một vai trò nhất định trong nhiều trường hợp sỏi thận phức tạp.

Nội soi niệu quản-thận ngược dòng tán sỏi thận.

Sự phát triển của máy soi nội soi mềm hoặc bán cứng giúp cho bác sĩ niệu khoa có thêm lựa chọn phương pháp điều trị ít xâm hại trong điều trị sỏi thận. Phương pháp nội soi niệu quản – thận ngược chiều tán sỏi thận đã chứng tỏ có nhiều lợi điểm khi được áp dụng cho các trường hợp sỏi đơn giản, kích thước không lớn.

Lấy sỏi thận qua da

Phương pháp lấy sỏi thận qua da ngày càng phát triển và đang được sử dụng rộng rãi. Cho đến nay, lợi điểm của lấy sỏi thận qua da so với phẫu thuật mở là rõ ràng với kết quả sạch sỏi tốt hơn; ít tai biến, biến chứng hơn; thời gian mổ, thời gian nằm viện ngắn và người bệnh sớm trở lại làm việc.

Chiến lược điều trị sỏi thận

Sỏi <10 mm:

• Theo dõi
• Siêu âm mỗi 3-6 tháng
• Tán ngoài cơ thể (ESWL)

Sỏi từ 10-20 mm không biến chứng

• ESWL
• Nội soi ống mềm tán sỏi bằng laser
• Tán sỏi qua da (PCNL)
• Mổ hở

Sỏi trên 20 mm

• PCNL
• Mổ hở
• ESWL

Sỏi thận bệnh lý, có biến chứng nặng –> Tùy theo diễn biến lâm sàng có hướng điều trị thích hợp.

Tài liệu tham khảo:

1. Giáo trình Bệnh học Nội khoa, 2008. Bộ Môn Nội – Trường Đại học Y Dược Huế, NXB Y học.

2. Hướng dẫn chẩn đoán sỏi tiết niệu của Hội thận tiết niệu Việt Nam – VUNA.