Tiếp cận đài bể thận bằng siêu âm trong nội soi tán sỏi thận qua da (PCNL) là thủ thuật an toàn, hiệu quả, và với chi phí thấp đã được thực hiện rộng rãi trên toàn thế giới, giúp giảm nhiễm tia xạ, giúp chọc dò đài bể thận chính xác, tỷ lệ sạch sỏi cao và hiệu quả điều trị tăng cao.
Tác giả: Carissa Chu, MD, Selma Masic, MD, Manint Usawachintachit, MD, Weiguo Hu, MD, Wenzeng Yang, MD, Marshall Stoller, MD, Jianxing Li, MD, and Thomas Chi, MD
Người dịch: Bs Đặng Phước Đạt – Bệnh viện Đa khoa Gia Đình
Tóm tắt
Tiếp cận đài bể thận bằng siêu âm trong nội soi tán sỏi thận qua da (PCNL) là thủ thuật an toàn, hiệu quả, và chi phí thấp đã được thực hiện rộng rãi trên toàn thế giới, tuy nhiên kỹ thuật này chưa được các bác sĩ ngoại tiết niệu Mỹ sử dụng nhiều. Mục đích của bài viết này là để các bác sĩ ngoại tiết niệu làm quen với phương pháp tiếp cận đài bể thận dưới hướng dẫn của siêu âm.
Chúng tôi trình bày hai kỹ thuật thay thế chọc dò vào đài thận để tiến hành PCNL dưới hướng dẫn của siêu âm. Chúng tôi cũng mô tả một kỹ thuật chọc kim mới để điều chỉnh lại vị trí của các mảnh sỏi còn lại để tránh phải thực hiện thêm một đường nong thận mới (to avoid additional tract dilation). Với việc luyện tập đều đặn, chọc dò thận dưới hướng dẫn siêu âm để tiến hành PCNL có thế giúp giảm nhiễm tia xạ, chọc dò đài bể thận chính xác cao, tỷ lệ sạch sỏi cao và kết quả điều trị tăng cao.( clinical outcomes)
Giới thiệu
Chọc dò đài thận dưới hướng dẫn của siêu âm khi tiến hành PCNL là một kỹ thuật không bị nhiễm tia xạ và chi phí thấp cùng với tỷ lệ thành công cao ở những phẫu thuật viên ngoại tiết niệu đã được đào tạo. ((Lojanapiwat B. The ideal puncture approach for PCNL: Fluoroscopy, ultrasound or endoscopy? Indian J Urol 2013; 29:208–213.))– ((Karami H, Arbab AHMM, Rezaei A, Mohammadhoseini M, Rezaei I. Percutaneous nephrolithotomy with ultrasonography- guided renal access in the lateral decubitus flank position. J Endourol 2009;23:33–36.)) Tuy nhiên ở Hoa Kỳ, đa số các bác sĩ sử dụng tia X-ray để quan sát khi chọc kim vào đài bể thận. ((Miller NL, Matlaga BR, Lingeman JE. Techniques for fluo- roscopic percutaneous renal access. J Urol 2007;178:15–23.))
Ưu điểm của siêu âm hơn X quang bao gồm giảm phơi nhiễm tia X và giảm chi phí, xem được hình ảnh liên tục của hệ thống bài xuất và nhu mô thận, phát hiện được sỏi không cản quang, nhìn thấy được và phân biệt được các cơ quan cận kề với thận, dễ dàng phân định được các nhóm đài nằm phía trước hay phía sau, và giảm khả năng tổn thương các mạch máu khi sử dụng siêu âm Dopller. ((Agarwal M, Agrawal MS, Jaiswal A, Kumar D, Yadav H, Lavania P. Safety and efficacy of ultrasonography as an adjunct to fluoroscopy for renal access in percutaneous nephrolithotomy (PCNL). BJU Int 2011;108:1346–1349.)) Kỹ thuật này thường được các bác sĩ ưa thích sử dụng để đặt dẫn lưu thận qua da và phù hợp cho bệnh nhân nhi và phụ nữa mang thai hoặc ở những bệnh nhân việc phơi nhiễm tia X là vấn đề đáng ngại. ((Lojanapiwat B. The ideal puncture approach for PCNL: Fluoroscopy, ultrasound or endoscopy? Indian J Urol 2013; 29:208–213.))
Chọc dò thận dưới hướng dẫn của siêu âm để tiến hành PCNL đã được thực hiện nhiều ở Châu Á và Châu Âu, tuy nhiên ở nước Mỹ sử dụng kỹ thuật này rất ít. Chúng tôi trình bày dưới đây hai kỹ thuật tiếp cận đài thận theo chiều ngang và chiều dọc dưới hướng dẫn của siêu âm để thực hiện PCNL. Chúng tôi cũng trình bày một kỹ thuật mới sử dụng kim chọc dò dưới hướng dẫn của siêu âm để điều chỉnh lại vị trí của các mảnh sỏi vào vị trí có thể tán sỏi được, tránh phải chọc lại và nong thêm một đường hầm mới, từ đó gia tăng tỷ lệ sạch sỏi chỉ qua một đường chọc dò vào thận. Với việc được đào tạo thích hợp và tích lỹ kinh nghiệm, bác sĩ tiết niệu ở các bệnh viện ở Mỹ có thể thực hiện được kỹ thuật này.
Kỹ thuật
Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật và kỹ thuật hình ảnh siêu âm
1. Trước phẫu thuật, lấy nước tiểu bệnh nhân cấy định danh vi khuẩn và làm kháng sinh đồ. Kết quả nuôi cấy vi khuẩn trên các mảnh sỏi được thực hiện ở những lần trước cũng có giá trị hữu ích, đặc biệt trong các trường hợp sỏi tái phái. Chụp cắt lớp vi tính thường được chỉ định để khảo sát hình thái thận và các cơ quan lân cận, cũng như là đặc điểm của sỏi (Ảnh. 1). Chỉ định sử dụng kháng sinh trước phẫu thuật dựa vào hướng dẫn sử dụng kháng sinh của hiệp hội.
2. Lựa chọn phương pháp vô cảm dựa vào tình trạng bệnh nhân, các bệnh lý kèm theo. Chúng tôi nhận thấy rằng gây mê toàn thân đặt ống nội khí quản giúp giảm sự di động và tăng độ chính xác cao nhất trong việc thực hiện kỹ thuật.
3. Đặt bệnh nhân nằm ngửa, kê cao hai chân (tư thế tán sỏi) giúp thuận lợi cho việc nội soi đặt ống thông niệu quản, một đầu đưa ra ngoài.
Mục đích là trong quá trình phẫu thuật, bơm nước muối ngược dòng qua ống thông niệu quản khi cần làm giãn đài bể thận. Sau khi đặt ống thông niệu quản, đặt bệnh nhân ở tư thế nằm sấp.
HÌNH 1: Phim CT scanner với hình ảnh sỏi san hố lớn ở thận trái
4. Sử dụng đầu dò siêu âm cong dãy tần số 3,5 MHz để quan sát nhu mô thận, hệ thống đài bể thận, sỏi và các cơ quan xung quanh thận. Độ sâu của sóng siêu âm nên được cài đặt trong khoảng 8–12 cm. Việc lựa chọn độ sâu thực tế phải phụ thuộc vào kích thước lớn nhất của thận trên màn hình.
Gain nên được đặt ở mức trung bình để tăng độ tương phản của sỏi, kim chọc dò với hệ thống đài bể thận và nhu mô thận giúp có được hình ảnh rõ nét. Những vùng có dấu hiệu tăng âm kèm theo bóng lưng là vị trí của sỏi thận.
Siêu âm màu Doppler dễ dàng quan sát các cấu trúc mạch máu ở thận và quanh thận. ((Fulgham PF, Gilbert BR. Practical Urological Ultrasound. New York: Springer, 2013, pp. 47–70.)) Trong trường hợp các đài, bể thận khó quan sát trên siêu âm, bơm nhẹ nhàng nước muối qua thông niệu quản đặt bên ngoài. Việc sử dụng thuốc lợi tiểu được chứng minh làm giãn tạm thời đài bể thận và tạo thuận lợi cho chọc dò, ((Lojanapiwat B. The ideal puncture approach for PCNL: Fluoroscopy, ultrasound or endoscopy? Indian J Urol 2013; 29:208–213.)) Chúng tôi không sử dụng thuốc lợi tiểu một cách thường quy cho bệnh nhân.
5. Sử dụng hình ảnh siêu âm để xác định được đài thận mục tiêu. Đài sau được lựa chọn trong đa số các trường hợp, ngoại trừ sỏi nằm ở đài trước mà chọc vào đài sau không thể tiếp cận được sỏi. Chọc kim theo hướng dẫn của siêu âm theo mặt phẳng chiều ngang hoặc chiều (bước 7 or 8)
6. Chọc kim theo chiều dọc (Ảnh. 2)
a. Sử dụng kim chọc dò 18 đến 24 G với đầu kim tăng cản âm, chọc kim xuyên qua da vị trí phía trước hoặc phía sau đầu dò siêu âm, hướng kim đi song song với trục dọc (trục dài) của đầu dò siêu âm. (Ảnh. 2A).
b. Toàn bộ chiều dài của kim từ da đến thận cần được nhìn thấy rõ, (Ảnh. 2F, mũi tên màu trắng), đầu kim đâm trực tiếp vào phần đỉnh của đài thận được chọn (Ảnh. 2B, chấm vàng; Ảnh. 2C). Cần phối hợp chặt chẽ giữa tay giữ đầu dò siêu âm (giúp duy trì hình ảnh đài thận mục tiêu) và tay cầm kim chọc dò (để đưa kim vào mặt phẳng hình ảnh). Hình 2D, E. Siêu âm giúp tránh làm tổn thương các cơ quan xung quanh thận, đó là đại tràng, lách và gan. Hình ảnh Doppler giúp hạn chế chọc kim phải các mạch máu ở thận.
c. Không nên xuyên kim vào da ở một góc quá nhỏ (xiên góc), điều này dẫn đến việc tiếp cận và nong đường hầm sau đó trở nên khó khăn. Đặc biệt trong việc tiếp cận cực dưới của thận, xuyên kim từ phía sau của đầu dò, dẫn đến máy nội soi thận bị hạn chế di chuyển do mào chậu của bệnh nhân cản trở (Hình 2D).
d. Kim có thể chọc qua da ở bất kỳ vị trí nào so với mặt bên của đầu dò siêu âm (Hình 3C, D), cho phép phạm vi góc đi vào lớn hơn và tránh bóng mờ của xương sườn.
HÌNH. 2. Phương pháp chọc kim vào thận theo chiều dọc. (a) Hình vẽ các mốc giải phẫu dùng để xác định vị trí chọc dò ở tư thế nằm sấp. (P: cơ thắt lưng, I: mào chậu, và R: xương sườn 12). (b) Vị trí của đầu dò siêu âm (hình chữ nhật màu vàng) được định hướng dọc theo trục dọc của thận. Trong hình, đầu dò được đặt bên dưới xương sườn 12 và nghiêng lên trên về phía đầu để thấy hình ảnh của thận. Trong một số trường hợp, việc đặt đầu dò ở trên xương sườn 12 hoặc cao hơn để có thể tiếp cận đài thận phù hợp. Hai vị trí chọc kim tiềm năng được đánh dấu bằng chấm màu vàng. (c) Hình minh hoạ của phương pháp chọc dò kim theo mặt phẳng trán (coronal planes) và mặt phẳng ngang (axial planes) với đầu dò siêu âm được đặt dọc theo trục dọc của thận. Kim chọc dò (các đường màu đen) xuyên qua da vào đài sau, đài thận mà bạn chọn, đường đi của kim được thấy hoàn toàn trên mặt cắt siêu âm. (d) Hình ảnh kim xuyên qua vào cực dưới thận. Tay không thuận thuận giữ đầu dò siêu âm, tay thuận cầm kim chọc. (e) Hình ảnh chọc dò vào cực trên của thận. (f) Hình ảnh siêu âm của thận theo trục dọc cho thấy có thể quan sát được toàn bộ đường đi của kim chọc dò (mũi tên trắng) khi chọc kim vào đài thận.
7. Chọc kìm theo chiều ngang (Hình. 3)
a. Sử dụng kim chọc dò, xuyên kim qua da thẳng góc với trục dọc của đầu dò (Hình 3B).
b. Quét liên tục đầu dò qua lại để thấy đường đi của kim và hướng đầu kim đến đài thận mục tiêu (Hình 3C). Tương tự như kỹ thuật đâm kim theo chiều dọc, siêu âm hạn chế làm tổn thương các tạng và mạch máu xung quanh thận.
c. Tránh các cơ quan xung quanh, chẳng hạn như đại tràng, lách và gan. Cần thiết nên sử dụng hình ảnh Doppler.
HÌNH. 3. Phương pháp chọc kim vào thận theo chiều ngang. (a) Các mốc giải phẫu được vẽ lại trên da ở tư thế nằm sấp (P: cơ thắt lưng, I: mào chậu, và R: xương sườn 12). (b) Ảnh minh họa vị trí đầu dò siêu âm (hình chữ nhật màu vàng) theo trục nằm ngang của thận. Hai điểm chọc kim được đánh dấu bằng các chấm màu vàng. Vị trí của đầu dò và kim thay đổi tùy thuộc vào đường vào mong muốn và giải phẫu thận của bệnh nhân. (c) Hình vẽ theo mặt phẳng trán và mặt phẳng ngang của phương pháp chọc kim với đầu dò siêu âm được đặt theo trục ngang của thận. Kim chọc dò (các đường màu đen) chọc vào đài sau được chọn, trong khi hình ảnh siêu âm cho mắt cắt của cây kim chọc do như một điểm hồi âm duy nhất. (d) Hình ảnh mô tả vị trí của bàn tay trong lúc tiến hành phẫu thuật. Tay không thuận cầm đầu dò siêu âm, tay thuận cầm kim chọc dò. Kim xuyên qua da bệnh nhân ở bất kỳ vị trí nào so với đầu dò. Trong hình này, kim được xuyên qua da từ phía sau của đầu dò. (e) Hình ảnh trong khi tiến hành chọc dò theo chiều ngang, kim được xuyên qua da từ phía trước của đầu dò. Việc lựa chọn vị trí chọc kim phụ thuộc vào góc kim mong muốn vào đài thận bạn đã chọn. (f) Hình ảnh siêu âm của thận theo trục ngang cho thấy đầu kim (mũi tên màu trắng) khi kim chọc xuyên vào đài thận. Đầu dò siêu âm quét liên tục qua lại để quan sát được đầu kim luôn khi được chọc dò vào thận.
Nong đường hầm
8. Nong đường hầm được tiến hành dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc màn tăng sáng, tuỳ thuộc vào lựa chọn của phẫu thuật viên.
9. Sau khi xác định được kim chọc dò đã vào trong đài thận, tháo nòng sắt (needle stylet) trong kim, luồn dây guidewire qua kim vào trong đài bể thận, rạch da khoảng 1 cm xung quanh dây dẫn đường. Chúng tôi thường sử dụng guidewire đồng trục có đầu cong (J-tipped coaxial guidewire) để tiếp cận và nong rộng đường hầm vào thận, việc lựa chọn loại dây dẫn đường tuỳ thuộc sở thích của phẫu thuật viên.
10. Nong đường hầm bằng ống nong 10F theo dây dẫn đường. Tiếp theo đặt dây dẫn đường thứ hai vào trong đài bể thận, tháo ống nong ra. Cố định dây dẫn đường “an toàn” (safety wire) vào săng mổ. Sử dụng bộ nong hoặc bộ bơm bóng để giãn rộng đường hầm, hướng vào đài bể thận theo hướng dây dẫn đường (guidewire).
11. Sử dụng ống soi thận cứng và thiết bị tán sỏi để phá vỡ và lấy sỏi ra ngoài.
12. Sau khi lấy sạch sỏi, đặt dẫn lưu thận và/hoặc thông niệu quản để dẫn lưu thận theo chỉ định trên lâm sàng.
Điều chỉnh vị trí của sỏi không tiếp cận được bằng kim dưới hướng dẫn siêu âm
1. Trong quá trình phẫu thuật có khi mảnh sỏi không thể tiếp cận được từ đường hầm vào thận ban đầu, thường là do góc cổ đài quá nhọn khó để tiếp cận vị trí còn sỏi.
2. Dưới sự hướng dẫn của siêu âm, dùng một kim kích thước 24 G xuyên qua da vào đài thận còn sỏi.
3. Sử dụng đầu kim để di chuyển viên sỏi ra khỏi đài dưới và đẩy sỏi vào bể thận, nơi nó có thể được tiếp cận để tán sỏi và lấy sỏi ra ngoài thông qua đường tiếp cận ban đầu (Xem thêm video S1; trực tuyến tại www.liebertpub.com/end).
Thiết bị cần có
1. Máy siêu âm với đầu dò băng thông 3.5 MHz
2. Kim 18 – 24 G có đầu tăng cản âm.
3. Dây dẫn đường đồng trục đầu cong (J-tipped coaxial guidewires)
4. Bộ nong (Fascial dilators)
5. Dụng cụ đặt dây an toàn (Safety wire introducer)
6. Bộ nong hoặc bộ bơm bóng có vỏ
7. C-arm với chất cản quang trong trường hợp cần nong đường hầm.
8. Ống soi thận cứng và máy tán sỏi
9. Ống dẫn lưu thận và ống thông niệu quản.
Vai trò trong thực hành tiết niệu
Chỉ định và chống chỉ định đối với phương pháp chọc dò thận dưới hướng dẫn của siêu âm tương tự như chọc dò thận dưới màn tăng sáng. Phương pháp này có thể sử dụng tất cả các dạng sỏi bao gồm sỏi bể hoặc sỏi đài thận, thận nhiều viên sỏi hoặc sỏi san hô. Sử dụng siêu âm được ưu tiên ở những đối tượng đặc biệt như trẻ em và phụ nữ có thai để giảm thiểu nguy cơ phơi nhiễm với tia xạ. Mặc dù thận ứ nước tạo điều kiện thuận lợi cho việc chọc dò vào thận bằng siêu âm, nó không cần thiết để chọc kim hiệu quả.
Không thấy rõ hình ảnh kim chọc dò trên siêu âm, nguy cơ sẽ đặt kim không chính xác vào đài thận mục tiêu hoặc nguy cơ làm tổn thương mạch máu và cách tạng quanh thận. Các nghiên cứu đã xuất bản cho thấy các biến chứng phổ biến nhất của PCNL dưới hướng dẫn của siêu âm được thực hiện bởi bác sĩ tiết niệu là: nhiễm trùng đường tiết niệu (1,1%), chảy máu (1,9%), nhiễm trùng huyết (0,76%), tổn thương tĩnh mạch chủ dưới (0,15%), tổn thương túi mật ( 0,15%) và tử vong (0,3%).8 Biến chứng trầm trọng xảy ra ở 3,3% bệnh nhân và biến chứng nhẹ ở 5% bệnh nhân. ((Fulgham PF, Gilbert BR. Practical Urological Ultrasound. New York: Springer, 2013, pp. 47–70.))Nhiều nghiên cứu đã chứng minh không có sự khác biệt về thời gian nằm viện, tỷ lệ sạch sỏi (SFR – stone free rates), hoặc tỷ lệ biến chứng giữa 2 phương pháp tiếp cận đài bể thận trong PCNL. ((Karami H, Rezaei A, Mohammadhosseini M, Javanmard B, Mazloomfard M, Lotfi B. Ultrasonography-guided percutane- ous nephrolithotomy in the flank position versus fluoroscopy- guided percutaneous nephrolithotomy in the prone position: A comparative study. J Endourol 2010;24:1357–1361.))– ((Zhou X, Gao X, Wen J, Xiao C. Clinical value of mini- mally invasive percutaneous nephrolithotomy in the supine position under the guidance of real-time ultrasound: Report of 92 cases. Urol Res 2008;36:111–114.)) Một nghiên cứu đối chứng trên 5806 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ chảy máu sau mổ và tỷ lệ truyền máu trong PCNL dùng siêu âm cao hơn đáng kể ở nhóm dùng X-quang (11,1% so với 3,8%, p = 0,001), mặc dù nhóm sử dụng X-quang dùng cỡ vỏ nòng lớn hơn (22,6F so với 29,5F, p < -0,001) và thời gian nằm viện lâu hơn ở nhóm siêu âm (5,3 so với 3,5 ngày, p <0,001). ((Andonian S, Scoffone CM, Louie MK, Gross AJ, Grabe M, Daels FP, et al. Does imaging modality used for percuta- neous renal access make a difference? A matched case analysis. J Endourol 2013;27:24–28.))
Sử dụng siêu âm trong PCNL đã được chứng minh là an toàn và hiệu quả, với kết quả lâm sàng tuyệt vời. Kết hợp cả siêu âm và X-quang trong PCNL đạt được kết quả lâm sàng tương đương và tỷ lệ sạch sỏi so với sử dụng X-quang đơn thuần. ((Michel MS, Trojan L, Rassweiler JJ. Complications in percutaneous nephrolithotomy. Eur Urol 2007;51:899–906.))– ((Jagtap J, Mishra S, Bhattu A, Ganpule A, Sabnis R, Desai MR. Which is the preferred modality of renal access for a trainee urologist: Ultrasonography or fluoroscopy? Results of a pro- spective randomized trial. J Endourol 2014;28:1464–1469.)) Một nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên so sánh kết quả của việc tiếp cận PCNL có hướng dẫn bằng siêu âm với tiếp cận bằng phương pháp dung X-quang truyền thống ở 224 bệnh nhân đã chứng minh tính chính xác việc chọc dò tăng cao, số lần chọc kim ít hơn, thời gian phẫu thuật ngắn hơn và giảm thời gian tiếp xúc với tia xạ, tương đồng về tỷ lệ phẫu thuật thành công và thời gian thời gian nằm viện. ((Agarwal M, Agrawal MS, Jaiswal A, Kumar D, Yadav H, Lavania P. Safety and efficacy of ultrasonography as an adjunct to fluoroscopy for renal access in percutaneous nephrolithotomy (PCNL). BJU Int 2011;108:1346–1349.)) Trong một nghiên cứu khác, những bác sĩ nội trú chuyên ngành tiết niệu được đào tạo PCNL để có thể thực hiện được kỹ thuật đã giảm thời gian tiếp xúc với tia xạ và độ chính xác chọc kim cao hơn nhờ hướng dẫn của siêu âm, mặc dù 6 trong số 32 bệnh nhân buộc phải đổi qua định vị bằng tia X-quang. ((Jagtap J, Mishra S, Bhattu A, Ganpule A, Sabnis R, Desai MR. Which is the preferred modality of renal access for a trainee urologist: Ultrasonography or fluoroscopy? Results of a pro- spective randomized trial. J Endourol 2014;28:1464–1469.)) Trong một nghiên cứu đơn trung tâm trên 700 bệnh nhân trải qua phẫu thuật PCNL dưới hướng dẫn siêu âm hoàn toàn ở Trung Quốc, 92,6% bệnh nhân có một viên sỏi đơn thuần và 82,9% bệnh nhân có sỏi san hô hoặc nhiều viên sỏi đã sạch sỏi hoàn toàn. ((Yan S, Xiang F, Yongsheng S. Percutaneous nephrolithotomy guided solely by ultrasonography: A 5-year study of >700 cases. BJU Int 2013;112:965–971.)) So sánh kết quả của một nghiên cứu khác, PCNL dùng X-quang đạt tỷ lệ sạch sỏi là 98,5% đối với sỏi đơn độc và 71% đối với sỏi san hô phức tạp. ((Chibber P. Percutaneous nephrolithotomy for large and staghorn calculi. J Endourol 1993;7:293–295.))
Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã mô tả hai phương pháp chọc dò thận dưới hướng dẫn của siêu âm sử dụng cho PCNL, có thể thực hiện được ở đa số các phòng mổ ở Mỹ. Có đường cong học tập để tập để thực hiện được kỹ thuật này, sử dụng phương pháp này giúp giảm thời gian phơi nhiễm tia xạ cho bệnh nhân, cho bác sĩ và nhân viên y tế khi thực hiện PCNL. Sử dụng kim chọc dò để di chuyển viên sỏi còn lại vào vị trí có thể tiếp cận được để tán sỏi là một ứng dụng mới của siêu âm trong PCNL. Kỹ thuật thực hiện khi viên sỏi nằm trong một đài hình khó để máy sỏi tiếp cận được di chuyển đến khu vực máy soi có thể tiếp cận được như bể thận chẳng hạn. Sử dụng ống mềm soi thận và tán sỏi bằng laser qua đường nong ban đầu là lựa chọn đầu tiên của chúng tôi để tìm và phá vỡi các mảnh sỏi còn sót lại. Tuy vậy, sử dụng kim chọc dò để điều chỉnh vị trí của sỏi có thể sử dụng khi góc của đài thận chứa sỏi quá nhọn để máy soi thận có thể tiếp cận. Tuy nhiên, có những rủi ro tiềm ẩn khi áp dụng kỹ thuật này. Vị trí chọc kim mới tăng nguy cơ nhiễm trùng, chảy máu và tổn thương mô và chỉ nên được thực hiện trong trường hợp viên sỏi có thể di chuyển một cách an toàn. Tuy vậy, ưu điểm chính của kỹ thuật này có thể giúp phẫu thuật viên tránh việc nong một đường hầm khác để tiếp cận sỏi. ((Michel MS, Trojan L, Rassweiler JJ. Complications in percutaneous nephrolithotomy. Eur Urol 2007;51:899–906.))– ((Ganpule AP, Desai M. Management of the staghorn cal- culus: Multiple-tract versus single-tract percutaneous ne- phrolithotomy. Curr Opin Urol 2008;18:220–223.))– ((Muslumanoglu AY, Tefekli A, Karadag MA, Tok A, Sari E, Berberoglu Y. Impact of percutaneous access point number and location on complication and success rates in percutaneous nephrolithotomy. Urol Int 2006;77:340–346.)) Điều chỉnh lại vị trí của viên sỏi dưới hướng dẫn bằng siêu âm có thể là chiến lực an toàn, thực hiện được trên lâm sàng và đáng để áp dụng rộng rãi trong tương lai.
Có những ưu điểm và nhược điểm đối với từng phương pháp tiếp cận thận bằng siêu âm theo chiều ngang và chiều dọc.
Với kỹ thuật chọc kim theo chiều dọc, có thể quan sát toàn diện đường đi của que kim. Tuy vậy, vị trí kim chọc dò phải được căn chỉnh đúng với mặt phẳng của lát cắt trên siêu âm. Điều này có thể khó thực hiện khi khoảng cách giữa da với sỏi dài. Không quan sát được vị trí đầu kim chọc dò có gây tổn thương cho các các tạng quanh thận. Trong phương pháp này, khi góc kim xuyên qua da quá nhọn có thể gây khó khăn cho việc nong tạo đường hầm và quá trình tán sỏi sau đó.
Với phương pháp tiếp cận theo chiều ngang, vị kim chọc dò đi qua da và góc nghiêng so với da ở biên độ rộng hơn, do vậy dễ tránh được xương sườn che khuất. Tuy nhiên, hình ảnh kim chọc dò không phải luôn được nhìn thấy một cách đầy đủ trên hình ảnh siêu âm, do vậy bác sĩ cần phải điều chỉnh mặt phẳng hình ảnh liên tục để quan sát được sự tiến tới của que kim. Những ưu điểm và nhược điểm trên của phương pháp sẻ được sử dụng một cách linh hoạt cho từng bệnh nhân: thể trạng, hình ảnh giải phẫu thận và vị trí sỏi.
Không nên đánh giá thấp việc giảm phơi nhiễm tia xạ, đối với cả phẫu thuật viên, cũng như bệnh nhân. Bởi bác sĩ tiết niệu có thể tiếp xúc với tia X-quang thường xuyên và tích lũy trong suốt thời gian làm việc, ((Bush W, Brannen G, Gibbons R, Correa R, Jr., Elder J. Radiation exposure to patient and urologist during percu- taneous nephrostolithotomy. J Urol 1984;132:1148–1152.))– ((Hellawell GO, Mutch SJ, Thevendran G, Wells E, Morgan RJ. Radiation exposure and the urologist: What are the risks? J Urol 2005;174:948–952.)) và đối với những bệnh nhân bị sỏi tiết niệu tái phát có thể phải tiếp xúc với tia X-quang nhiều lần trong suốt quá trình chẩn đoán và quá trình phẫu thuật. ((Ferrandino MN, Bagrodia A, Pierre SA, Scales CD, Jr., Rampersaud E, Pearle MS, et al. Radiation exposure in the acute and short-term management of urolithiasis at 2 aca- demic centers. J Urol 2009;181:668–673.))– ((Jellison FC, Smith JC, Heldt JP, Spengler NM, Nicolay LI, Ruckle HC, et al. Effect of low dose radiation computerized tomography protocols on distal ureteral calculus detection. J Urol 2009;182:2762–2767.)) Điều này đặc biệt có ý nghĩa đối với những bệnh nhân trẻ tuổi vì phơi nhiễm tia X làm tăng nguy cơ mắc bệnh ác tính theo thời gian. ((Committee to Assess Health Risks from Exposure to Low Levels of Ionizing Radiation. Health Risks from Exposure to Low Levels of Ionizing Radiation: BEIR VII Phase 2. National Research Council of the National Academies. The National Academies Press. Washington, DC, 2006. http:// www.nap.edu/read/11340/chapter/1#iii)) Thay thế phương pháp dùng tia X-quang thay bằng siêu âm để chọc dò vào thận, cũng như điều chỉnh vị trí sỏi, có thể giảm thiểu những nguy cơ tổn hại sức khỏe sau này.
Lời cảm ơn
Các tác giả cảm ơn Catherine Tsai đã cung cấp các hình ảnh minh họa dùng trong Hình 2 và 3. Nguồn tài trợ: K12-DK-07-006: Chương trình Phát triển Nghề nghiệp Nghiên cứu Tiết niệu Đa ngành (TC).
Bình luận của ban biên tập
Amy E. Krambeck, MD
Mặc dù, sự thật là chúng ta vẫn chưa thực sự hiểu rõ các nguy cơ của việc phơi nhiễm tia xạ liên quan đến y tế, ước tính khoảng 29.000 trường hợp ung thư trong tương lai ở Mỹ có thể bị ảnh hưởng bởi những lần chụp phim CT thực hiện vào năm 2007. ((Lojanapiwat B. The ideal puncture approach for PCNL: Fluoroscopy, ultrasound or endoscopy? Indian J Urol 2013; 29:208–213.)) Bệnh nhân mắc sỏi niệu có nguy cơ bị phơi nhiễm tia X cao hơn so với dân số nói chung, nguyên do sử dụng các phương pháp chẩn đoán và điều trị. Một nghiên cứu cho thấy một bệnh nhân có thể trải qua sáu lần chụp CT (trung bình là 1,7) trong một năm sau khi được chẩn đoán có sỏi tiết niệu. ((Basiri A, Ziaee AM, Kianian HR, Mehrabi S, Karami H, Moghaddam SMH. Ultrasonographic versus fluoroscopic access for percutaneous nephrolithotomy: A randomized clinical trial. J Endourol 2008;22:281–284.)) Trước những lo ngại đó, các bác sĩ có khuynh hướng phát triển các biện pháp mới để chẩn đoán và điều trị sỏi niệu.
Trước đây, chụp X-quang thận, niệu quản và bàng quang (phim KUB), chụp X-quang nhũ ảnh tuyến vú và chụp niệu đồ tĩnh mạch (IVG) được chỉ định sử dụng rộng rãi. Chụp phim X-quang có chi phí thấp và dễ dàng chỉ định nhiều lần, tuy nhiên X-quang bị hạn chế khi sỏi không cản quang, cần chuẩn bị ruột và sử dụng liều tia X tương đối cao (3,93 mSv) . ((Chi Q, Wang Y, Lu J, Wang X, Hao Y, Lu Z, et al. Ul- trasonography combined with fluoroscopy for percutaneous nephrolithotomy: An analysis based on seven years single center experiences. Urol J 2014;11:1216–1221.)) Các kỹ thuật như siêu âm và MRI đã được phát triển để hạn chế phơi nhiễm tia xạ, nhưng cả hai đều có những hạn chế nên khó thực hiện một cách rộng rãi.
Siêu âm phụ thuộc nhiều vào người thực hiện, khó khảo sát ở bệnh nhân béo phì hoặc bệnh nhân có tắc nghẽn cấp tính (acutely obstructed patients) và độ chính xác tổng thể nhạy thấp: 63% đối với sỏi niệu quản và 66% đối với sỏi thận. Mặc dù, MRI có thể cung cấp hình ảnh chi tiết các mô mềm tuyệt vời của đường tiết niệu, nhưng không khảo sát được sỏi calcium, do đó, bệnh sỏi tiết niệu có thể khó được chẩn đoán. Hơn nữa, MRI đắt tiền, tốn nhiều thời gian, không được chỉ định rộng rãi trong bệnh cảnh cấp tính và không thể thực hiện được ở những bệnh nhân mắc chứng sợ hãi không gian hẹp (claustrophobia), bệnh nhân có đặt máy tạo nhịp tim hoặc các thiết bị cấy ghép kim loại. Do không có phương tiện chẩn đoán không sử dụng tia X đáng tin cậy, chụp cắt lớp vi tính CT scaner đã thay thế KUB và IVG trong chẩn đoán sỏi. Với các kỹ thuật chụp CT hiện nay, sỏi tiết niệu được chẩn đoán với độ nhạy và độ đặc hiệu gần 100 %.5 Trong nỗ lực giảm phơi nhiễm tia X, chụp CT liều thấp (* 3 mili-sieverts [mSv]) và CT liều siêu thấp (0,83 mSv) đã được đưa ra. Để hạn chế sự tiếp xúc tia X không cần thiết cho bệnh nhân có sỏi tiết niệu, Hiệp hội tiết niệu Hoa Kỳ đã công bố các hướng dẫn về chẩn đoán hình ảnh cho bác sĩ tiết niệu thực hành.
Như một nỗ lực cùng nhau, cộng đồng bác sĩ tiết niệu đã làm tốt trong việc hạn chế phơi nhiễm tia xạ thông qua những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị sỏi cho bệnh nhân.
