Hẹp niệu quản (Ureteral stricture) là tình trạng tắc nghẽn ở một hoặc cả hai ống niệu quản dẫn nước tiểu từ thận đến bàng quang. Nong niệu quản, xẻ rộng niệu quản, phẫu thuật là một trong những phương pháp điều trị hẹp niệu quản an toàn và hiệu quả.

Cơ sở giải phẫu học của niệu quản

Niệu quản bình thường dài 26-28 cm.  

Đường kính niệu quản thay đổi từ trên xuống dưới, với 3 đoạn hẹp:  

• Khúc nối bể thận – niệu quản.
• Niệu quản vùng chậu chỗ bắt chéo động mạch chậu ngoài.
• Đoạn nội thành bàng quang (dài 10-20 mm).  

Đường kính niệu quản thay đổi tùy người, từ 2,5-3mm đến 4-5mm [6]. Ngoài ra, kích thước niệu quản có thể thay đổi do các tác động bệnh lý.  

• Niệu quản đoạn thắt lưng nằm sau phúc mạc, dài 9-11cm, nằm trước cơ spoas, đi song song với tĩnh mạch sinh dục, có liên quan đến đại tràng, bên trái là động mạch chủ, bên phải là tĩnh mạch chủ.  
• Niệu quản đoạn chậu dài 3-4cm, có liên hệ quan trọng với phúc mạc và động mạch chậu. Niệu quản nằm ngay sau phúc mạc nên khi đẩy phúc mạc thường kéo theo niệu quản, bên trong là đại tràng. Niệu quản bên trái bắt chéo động mạch chậu chung cách chỗ phân nhánh 1,5cm; bên phải bắt chéo động mạch chậu ngoài cách đoạn phân nhánh 1,5cm.  
• Niệu quản đoạn chậu hông dài 12-14cm, nằm sát thành chậu hông. Ở nam, niệu quản chạy trước trực tràng giữa bàng quang và túi tinh, bắt chéo sau ống dẫn tinh. Ở nữ, niệu quản đi vào đáy của dây chằng rộng, bắt chéo sau động mạch tử cung, đến mặt bên âm đạo rồi ra phía trước âm đạo đổ vào bàng quang.  
• Niệu quản đoạn trong bàng quang dài 1-1,5cm, chếch xuống dưới và vào trong, có một van sinh lý có tác dụng chống trào ngược.  

Phân loại hẹp niệu quản:

Có nhiều cách phân loại: theo nguyên nhân (bẩm sinh hoặc mắc phải), theo thời gian (cấp hoặc mạn), theo mức độ (hoàn toàn hoặc một phần), theo giải phẫu (đường tiểu trên hoặc dưới)  

• Bẩm sinh: hẹp khúc nối bể thận-niệu quản, hẹp khúc nối niệu quản-bàng quang, hẹp niệu quản tự phát, niệu quản lạc chỗ, nang niệu quản.  
• Mắc phải:   

1. Từ ngoài vào: do ung thư cổ tử cung ăn lan, do các hạch cạnh niệu quản chèn ép trong bướu ác tiền liệt tuyến hoặc ung thư cổ tử cung, do xạ trị, phẫu thuật gây thiếu máu hoặc chấn thương niệu quản, xơ hoá quanh niệu quản, phình động mạch chủ bụng, lạc nội mạc tử cung, thai kỳ…  
2. Từ bên trong: bướu niệu mạc đường tiểu trên, bướu bàng quang xâm lấn, bướu ác tiền liệt tuyến xâm lấn, do sỏi niệu quản, do phẫu thuật nội soi niệu quản, do nhiễm trùng (như lao niệu)…  

Chỉ định điều trị hẹp niệu quản:

• Điều trị: hẹp niệu quản do những nguyên nhân lành tính.  
• Tiến hành thủ thuật: trước khi soi niệu quản.  
• Phòng ngừa biến chứng: phù nề, vết thương niệu quản…  

Dụng cụ và phương tiện:  

• Các ống nong bằng kim loại có đầu hình hạt dẻ số 10-12Fr.  

• Các ống nong bằng chất dẻo kiểu Marberger số 6,8,10,12Fr.  
• Các bóng nong chiều dài từ 4-10 cm, đường kính 7Fr (bóng rỗng) và 15Fr (bóng căng)  

Điều trị hẹp niệu quản bằng phương pháp nong niệu quản

Nong tức thời (bằng các que nong)  

Hiện nay thường chỉ dùng để nong miệng niệu quản trong những trường hợp hẹp miệng niệu quản gây khó khăn khi đặt máy soi niệu quản để thực hiện các thụ thuật khác.   

Sau khi đặt được guide-wire qua máy soi bàng quang lần lượt luồn các ống nong theo guide-wire. Trước tiên cần nong thử bằng các ống nong Marberger có các bóng rỗng 7 Fr, thay dần bằng các bóng nong có số lớn hơn. Trong trường hợp hẹp rất khít, có thể dùng loại nong các động mạch có bóng.   

Nong kéo dài  

Đặt stent niệu quản  

Đặt stent niệu quản có hiệu quả trong hầu hết trường hợp hẹp niệu quản, đặc biệt hẹp niệu quản từ bên trong. Có thể đặt stent niệu quản vĩnh viễn trong những trường hợp hẹp niệu quản không thể phẫu thuật tạo hình hoặc tiên lượng kém. Có thể đặt 2 stent giúp mở rộng niệu quản tốt hơn trong những trường hợp đặt 1 stent thất bại.  

Nong niệu quản ngược chiều bằng bóng  

Chỉ định trong những trường hợp hẹp niệu quản nhiều gây tắc nghẽn. Chống chỉ định khi hẹp niệu quản kèm nhiễm trùng cấp hoặc đoạn hẹp dài hơn 2 cm, vì nếu chỉ nong đơn thuần tỉ lệ thành công rất thấp.  

Trước tiên, cần khảo sát niệu quản-bể thận ngược dòng dưới màn hình tăng sáng để xác định vị trí và chiều dài đoạn hẹp. Luồn guide-wire qua đoạn hẹp đến khi cuộn trong đài bể thận. Có thể dùng kèm một ống sonde niệu quản đặt đến đoạn hẹp để hướng guide-wire qua đoạn hẹp dễ dàng hơn. Sau đó, luồn sonde niệu quản theo guide-wire qua đoạn hẹp tạo đường để luồn thông niệu quản có bóng nong.  

Trong những trường hợp khó, không thể đơn thuần dùng màn hình tăng sáng để luồn guide-wire qua đoạn hẹp, nên dùng máy soi niệu quản quan sát trực tiếp để luồn guide-wire.  

Rút thông niệu quản, thay bằng bóng nong có áp lực cao, dài 4cm, đường kính bóng từ 5-8mm. Nếu gặp khó  khăn, nên dùng bóng nong số nhỏ luồn theo máy soi niệu quản để quan sát trực tiếp và nong dần niệu quản. Bóng nong niệu quản được phủ chất cản quang giúp kiểm soát vị trí thích hợp của bóng dưới màn hình tăng sáng. Khi bắt đầu bơm bóng, có thể thấy một đoạn niệu quản eo hẹp mất dần khi bóng được bơm đầy. Bơm bằng ống tiêm áp lực hay ống tiêm có vòng xoáy, thường bơm đến 4-6 atm, trong trường hợp hẹp xơ nhiều có thể bơm đến 10 atm.Sau 10 phút chờ, bóng được xả hết và rút ra. Guide-wire vẫn giữ lại trong niệu quản để luồn nòng niệu quản. Thông tường nên đặt double J, nên chọn loại to nhất có thể. Nếu không đặt được double J, nên làm 2 thì:  

• Thì 1: lưu thông niệu quản 12 Fr và cố định vào ống sonde niệu đạo trong 48 giờ.  
• Thì 2: luồn guide-wire theo ống thông niệu quản, rút ống thông niệu quản, luồn và lưu lại double J. Có thể dùng loại double J có chiều dài thay đổi như loại 2/3 chiều dài là 7 Fr, 1/3 chiều dài là 12 hoặc 14 Fr (đoạn này nhẵn và không có lỗ).   

Sau 2-4 tuần sẽ rút nòng niệu quản. Theo dõi bằng IVP, siêu âm, hoặc chụp hình hệ niệu có lợi tiểu, thông thường được thực hiện sau 1 tháng đặt thông niệu quản và sau 6-12 tháng.  

Nong niệu quản xuôi chiều bằng bóng  

Khi không nong niệu quản ngược chiều được, có thể nong niệu quản xuôi chiều dưới màn hình tăng sáng, có hoặc không dùng kèm máy soi niệu quản.  

Trước tiên, cần mở thận ra da, nhất là trong trường hợp nhiễm trùng, mở thận ra da giúp giảm nhiễm trùng và cải thiện chức năng thận.   

Bệnh nhân gây tê ngoài màng cứng, nằm sấp. Đặt sonde bàng quang bơm vào 100-150 ml nước để khi luồn guide-wire sẽ cuộn trong bàng quang. Qua vết mở thận ra da, có thể luồn máy soi niệu quản và các dụng cụ nong. Nếu chưa mở thận ra da, có thể chụp IVP hoặc dùng siêu âm hướng dẫn để chọc dò vào bể thận khi thận không hiện hình trên IVP. Tiếp tục nong đường chọc dò và đặt Amplatz 20 Fr để giữ đường dò.   

Thủ thuật sau đó tương tự như nong niệu quản ngược chiều. Dùng chất cản quang để xác định vị trí và chiều dài đoạn hẹp. Luồn guide-wire qua đoạn hẹp và luồn bóng nong niệu quản theo guide-wire. Bơm bóng nong niệu quản đến khi đoạn hẹp biến mất trên màn hình tăng sáng. Bóng nong niệu quản sau đó được rút theo guide-wire và thay bằng thông niệu quản, đặt lưu thông thận ra da.Trong 24-48 giờ, chụp bể thận-niệu quản để kiểm tra vị trí thông niệu quản, nếu thông niệu quản đã ở vị trí thích hợp có thể rút thông thận ra da. Tương tự, có thể dùng thông niệu quản ra da hoặc lưu trong niệu quản để đảm bảo dẫn lưu thật tốt.   

Kết quả nong niệu quản hẹp

Tỉ lệ thành công của nong niệu quản bằng bóng theo Goldfischer và Gerber (1997) thay đổi từ 50-76%. Tỉ lệ thành công lên đến 85% nếu hẹp không do nối niệu quản so với 50% nếu hẹp do nối niệu quản. Nếu hẹp niệu quản do viêm nhiễm tỉ lệ thành công là 40% trong thời gian theo dõi 16 tháng. Theo nghiên cứu trên một số mẫu, nong niệu quản bằng bóng cũng tạo một đường xẻ rộng dọc theo niệu quản tương tự như dùng nội soi xẻ rộng niệu quản.  

Phẫu thuật xẻ rộng niệu quản qua nội soi  

Xẻ rộng niệu quản qua nội soi ngược chiều  

Thực hiện khi niệu quản còn hẹp sau khi nong, đặt nòng niệu quản thất bại. Có thể thực hiện ngược chiều hoặc xuôi chiều nhưng đường ngược chiều thích hợp hơn, tuy nhiên thực hiện theo đường xuôi chiều cũng là một thủ thuật xâm lấn tối thiểu. Dùng máy soi niệu quản quan sát trực tiếp hoặc dùng bóng nong niệu quản có dao đốt nóng dưới màn hình tăng sáng để thực hiện. Nên theo dõi bằng chụp bể thận-niệu quản cản quang có lợi tiểu trong 3 năm.  

Luồn guide-wire qua đoạn hẹp lên đến bể thận. Nếu guide-wire không qua được đoạn hẹp, dùng máy soi niệu quản bán cứng hoặc máy soi mềm luồn qua đoạn hẹp và luồn guide-wire theo máy soi bằng quan sát trực tiếp. Rút máy soi niệu quản nhưng giữ lại safety-wire tại nơi hẹp. Sau đó đưa máy soi niệu quản theo guide-wire vào niệu quản đến đoạn hẹp.  

Vị trí xẻ rộng niệu quản có liên quan đến chức năng của đoạn niệu quản. Thông thường, hẹp niệu quản đoạn thấp nên rạch ở mặt trước để tránh bó mạch vùng chậu. Ngược lại, hẹp niệu quản đoạn trên nên rạch mặt bên hoặc sau-bên, để tránh những mạch máu lớn.  

Có thể xẻ rộng niệu quản bằng dao lạnh, dao điện, hoặc LASER Holmium. Xẻ từ trong lòng niệu quản ra đến lớp mỡ quanh niệu quản. Ở đoạn gần và đoạn xa, xẻ rộng niệu quản nên cách mô lành 2-3mm. Trong một số trường hợp có thể dùng bóng nong niệu quản kết hợp trước hoặc sau khi nong.   

Sau đó, lưu lại guide-wire để đặt nòng niệu quản. Nên chọn nòng niệu quản càng lớn càng tốt, tỉ lệ thành công cao hơn ở những trường hợp đặt nòng niệu quản lớn (12Fr).  

Xẻ rộng niệu quản bằng bóng cắt đốt  

Thủ thuật thực hiện trong hẹp niệu quản tương tự như trong điều trị hẹp khúc nối bệ thận-niệu quản. Cần luồn safety-wire qua đoạn hẹp và kiểm soát dưới màn hình tăng sang. Luồn bóng có dụng cụ cắt đốt xuôi chiều hoặc ngược chiều qua đoạn hẹp và định vị tại vị trí hẹp. Hẹp niệu quản đoạn gần nên rạch mặt sau bên, trong khi hẹp niệu quản đoạn xa nên rạch mặt trước. Nên xẻ rộng niệu quản bằng bóng cắt đốt theo guide-wire dưới màn hình tăng sáng trong những đoạn gần mạch máu, như mạch máu vùng chậu.  

Tỉ lệ thành công của phương pháp này tùy thuộc chiều dài và phân bố mạch máu của đoạn hẹp.  

Xẻ rộng niệu quản qua nội soi xuôi chiều  

Thực hiện khi không dùng máy soi niệu quản quan sát trực tiếp đoạn hẹp bằng đường ngược chiều. Trước tiên, nên mở thận ra da để giải quyết tình trạng nhiễm trùng và phục hồi chức năng thận. Đường mở thận ra da nên thực hiện đủ rộng để đưa sheath và máy soi mềm xuyên qua. Các bước tiếp theo tương tự như xẻ rộng niệu quản ngược chiều. Chú ý safety-wire luôn nằm trong niệu quản qua đoạn hẹp đến bàng quang.  

Xẻ rộng niệu quản qua nội soi kết hợp xuôi chiều và ngược chiều.  

Thực hiện khi hẹp niệu quản hoàn toàn không nong niệu quản bằng bóng hoặc nội soi xẻ rộng niệu quản. Cần xác định đoạn hẹp bằng chụp cản quang bể thận-niệu quản ngược chiều hoặc xuôi chiều. Đưa máy soi niệu quản xuôi chiều và ngược chiều vào niệu quản. Luồn guide-wire qua đoạn hẹp kiểm soát bằng quan sát trực tiếp và màn hình tăng sáng. Để dễ thực hiện hơn nên dùng guide-wire đầu cứng và máy soi bán cứng theo đường ngược chiều, khi thất bại nên dùng máy soi mềm hoặc ống thông niệu quản để luồn guide-wire. Xẻ rộng niệu quản bằng guide-wire cứng, dao điện hoặc LASER Holmium. Đặt nòng niệu quản trong 8 đến 10 tuần.  

Tỉ lệ thành công tùy thuộc chiều dài đoạn hẹp. Knowles và cộng sự (2001) báo cáo tỉ lệ thành công bước đầu 90% trên 10 bệnh nhân hẹp đoạn xa niệu quản dùng bóng cắt đốt trong thời gian theo dõi 36 tháng, 3 trường hợp dùng kết hợp nội soi ngược chiều và xuôi chiều.  

Theo dõi sau điều trị

• Cần đặt lưu một dẫn lưu niệu quản. Có hai loại:  

+ Ống thông niệu quản (simple ureteral catheter): để lưu trong 24-48 giờ, cần cố định vào ống thông niệu đạo.  

+ Ống thông double J: có thể lưu trong 1 tuần-1 tháng, sonde niệu đạo có thể rút sau 24 giờ và cho bệnh nhân xuất viện. Sau đó dùng máy soi bàng quang để rút double J.  

• Cần cho kháng sinh chống nhiểm khuẩn dự phòng hoặc điều trị.  

Trên bệnh nhân không có nhiễm trùng tiểu trước thủ thuật, không tổn thương niệu quản nhiều khi thực hiện thủ thuật, dùng kháng sinh dự phòng trong 1-2 ngày.  

Trên bệnh nhân có nhiễm trùng tiểu trước thủ thuật, thực hiện thủ thuật khó khăn, sau phẫu thuật có biểu hiện nhiễm trùng (sốt cao, đau hông lưng, bạch cầu máu tăng, cấy nước tiểu có vi khuẩn cần dùng kháng sinh điều trị (tốt nhất theo kháng sinh đồ) trong 5-7 ngày.  

• Rút thông niệu đạo sau 24-48 giờ. Trong trường hợp xẻ rộng niệu quản cần lưu thông niệu đạo trong 3-4 ngày.  

• Sau 1-2 tháng cần kiểm tra sự lưu thông của niệu quản qua siêu âm hoặc IVP. Nếu thất bại có thể nội soi xẻ rộng niệu quản.  

• Sau xẻ rộng niệu quản cần chụp IVP mỗi 3-6 tháng.  

Tai biến và biến chứng  

• Đứt niệu quản:  

Phải mổ mở ngay để nối 2 đầu niệu quản hoặc cắm lại niệu quản vào bàng quang hoặc nối niệu quản vào bể thận.  

• Thủng niệu quản:  

Có thể do nong cỡ quá lớn (như >12Fr), do thao tác.  

Cần ngưng thủ thuật. Có hai trường hợp:  

+ Nếu niệu quản chưa thông: dẫn lưu thận ra da.  

+ Nếu niệu quản đã thông: đặt lưu double J theo guide-wire trước. Nếu chưa đặt được guide-wire không nên đặt thông niệu quản do dễ lạc đường, cần dẫn lưu thận ra da hoặc huyển mổ mở.  

Điều cơ bản trong các trường hợp là cần dẫn lưu tốt nước tiểu. Nếu không sẽ gây ứ đọng nước tiểu quanh niệu quản gây hẹp niệu quản.  

• Nhiễm trùng:  

Cần chuẩn bị bệnh nhân tốt, thao tác đúng quy định, dẫn lưu nước tiểu sau soi niệu quản tốt và dùng kháng sinh phù hợp có thể kiểm soát tình trạng viêm nhiễm.