Hội Chứng Bàng Quang Tăng Hoạt (Overactive Bladder Syndrome) – Bàng quang tăng hoạt (BQTH – overactive bladder) – là một hội chứng bao gồm 4 nhóm triệu chứng: Tiểu gấp, tiểu lắc nhắc (nhiều lần), tiểu đêm và có hay không có kèm theo són tiểu. Khái niệm này được đưa ra từ năm 1997 bởi các tác giả P. Abrams và A. Wein. ((Overactive bladder – Symptoms and causes)).

“Bàng quang tăng hoạt” có nghĩ là rối loạn trong giai đoạn chứa đựng nước tiểu của bàng quang. Tình trạng tăng hoạt là do sự co bóp không chủ ý của cơ chóp xuất hiện khi bệnh nhân kiềm chế phản xạ đi tiểu.

Định nghĩa của Abrams và Wein (ICS – 2002):

“Bàng quang tăng hoạt là tình trạng liên quan đến các triệu chứng tiểu gấp, tiểu nhiều lần, tiểu đêm, có hoặc không có triệu chứng tiểu gấp không kiểm soát kèm theo, các triệu chứng này xuất hiện trong tình trạng không có các tổn thương bệnh lý tại chỗ hoặc không có các tác nhân chuyển hóa có thể gây nên các triệu chứng trên.” ((Abrams P, Walter Artibani, Linda Cardozo, Roger Dmochowski, Philip van Kerrebroe- ck andPeter Sand (2009): Reviewing the ICS 2002 terminology report: The ongoing debate. Neurourol Urodyn 28(4):287.))

Giải nghĩa:

1. Tiểu gấp: bệnh nhân than phiền có cảm giác buồn tiểu một cách đột ngột, cần phải đi tiểu ngay và rất khó có thể nhịn được (còn tiểu có kiểm soát).
2. Tiểu nhiều lần: bệnh nhân than phiền phải đi tiểu nhiều lần (trên 8 lần) trong ngày tính từ lúc thức dậy cho đến lúc đi ngủ.
3. Tiểu đêm: bệnh nhân than phiền về việc phải thức dậy ban đêm từ một lần trở lên để đi tiểu.
4. Tiểu gấp không kiểm soát: bệnh nhân than phiền tiểu không tự chủ theo sau cảm giác tiểu gấp.
5. “Bàng quang tăng hoạt khô” là dạng lâm sàng không có triệu chứng tiểu gấp không kiểm soát.
6. “Bàng quang tăng hoạt ướt” là dạng lâm sàng có kèm triệu chứng tiểu gấp không kiểm soát.
7. OAB còn được xác định rõ là OAB không do nguyên nhân thần kinh để phân biệt với dạng lâm bàng quang tăng hoạt do nguyên nhân thần kinh do thương tổn ở các neu- ron thần kinh thuộc hệ thần kinh trung ương hoặc ngoại biên.

Xem thêm: Các triệu chứng thường gặp của bệnh lý ngoại tiết niệu

Hội chứng bàng quang tăng hoạt xuất hiện ở cả nam và nữ với tần suất ở nữ cao hơn đôi chút (16,9% so với 16%). ((Stewart WF; Van Rooyen JB; Cundiff GW; Abrams P; Herzog AR; Corey R; Hunt TL; Wein AJ (2003): Prevalence and burden of overactive bladder in the United States. World J Urol. 2003; 20(6):327-36 (ISSN: 0724-4983).))

Tỉ lệ mắc và mức độ nghiêm trọng của OAB được ghi nhận gia tăng theo tuổi. ((Gormley E A. , Deborah J. Lightner, Kathryn L. Burgio, Toby C. Chai, J. Quentin Cle- mens, Daniel J. Culkin, Anurag Kumar Das, Harris Emilio Foster, Jr. , Harriette Miles Scarpero, Christopher D. Tessier, Sandip Prasan Vasavada (2012): Diagnosis And Treatment Of Overactive Bladder (Non-Neurogenic) In Adults: AUA/SUFU Guideline. The Journal of Urology, Volume 188, Issue 6, Supplement, Pages 2464-2472, Decem- ber 2012.))

Ngoài ra OAB cũng được ghi nhận xuất hiện ở trẻ em. ((Yi-Sheng Chen, M. D, Stephen Shei-Dei Yang, M. D. , Shang-Jen Chang,M. D (2010). Overactive Bladder during Childhood: When and How It Should Be Treated. Incont Pelvic Floor Dysfunct 2010; 4(1):13-17.))

Kết quả nghiên cứu trên 2093 người Việt Nam ≥ 18 tuổi. Tỷ lệ mắc OAB ở người lớn (≥18 tuổi) tại Việt Nam là 12,2%. Tỷ lệ mắc OAB ở nam là 9,89% và tỷ lệ mắc OAB ở nữ là 14,58%. Nữ có tỷ lệ mắc OAB cao hơn nam. Tỷ lệ mắc OAB khô là 9,7%; OAB ướt là 2,5%. Tại Việt Nam, độ tuổi mắc OAB cao nhất ở nhóm 26-45 tuổi. ((TÓM TẮT NGHIÊN CỨU KHẢO SÁT TỶ LỆ MẮC BỆNH BÀNG QUANG TĂNG HOẠT CỦA NGƯỜI LỚN TẠI VIỆT NAM))

Có ba nguyên nhân được nêu lên cho bệnh bàng quang tăng hoạt:

• Các bệnh thần kinh phối hợp khá nhiều với rối loạn tiểu tiện, ảnh hưởng đến sự điều hòa hoạt động thần kinh của bàng quang và cổ bàng quang.
• Tuổi già có nhiều rối loạn tiểu tiện có thể do hiệu ứng ức chế thần kinh và chức năng não bộ suy giảm.
• Tắc nghẽn đường tiết niệu dưới (BOO) trước đây được đề nghị là nguyên nhân nhưng nay đã có những ý kiến không đồng ý. ((M. Drake, P. Abraham – Overactive Bladder – Campbell – Walsh UROLOGY Tenth Edition, p. 1948-1950.))

Hỏi bệnh

Triệu chứng của hội chứng bàng quang tăng hoạt bao gồm:

+ Tiểu gấp là bệnh nhân có cảm giác bất chợt muốn đi tiểu, không được báo trước, khó mà cưỡng lại được và cần phải chạy đi tiểu ngay sau đó. Đây là triệu chứng bắt buộc trong chẩn đoán hội chứng bàng tăng hoạt.

+ Tiểu gấp còn có kiểm soát: bệnh nhân than phiền có cảm giác buồn tiểu một cách đột ngột, cần phải đi tiểu ngay và rất khó có thể nhịn được.

+ Tiểu gấp không kiểm soát: bệnh nhân than phiền tiểu không tự chủ theo sau cảm giác tiểu gấp. Chỉ khoảng 50% trường hợp OAB có triệu chứng tiểu gấp không kiểm soát với các biểu hiện: Ra nước tiểu ngay khi muốn đi tiểu mà không kịp vào nhà vệ sinh, tiểu dầm khi ngủ, tiểu bất ngờ không kiểm soát hoặc ra nước tiểu trong quần không kiểm soát được vào ban ngày.

+  Tiểu nhiều lần: bệnh nhân than phiền phải đi tiểu nhiều lần (trên 8 lần) trong ngày tính từ lúc thức dậy cho đến lúc đi ngủ.

+ Tiểu đêm: bệnh nhân than phiền về việc phải thức dậy ban đêm từ một lần trở lên để đi tiểu.

Chẩn đoán Hội chứng bàng quang tăng hoạt bằng triệu chứng tiểu gấp với ít nhất một trong các triệu chứng còn lại kể trên. ((Hullfish K, Fenner D, Sorser S et al: Postpartum depression, urge urinary inconti- nence, and overactive bladder syndrome: Is there an association? Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007; 18: 1121.))

Hỏi thêm về

• Loại nước gì mà bệnh nhân thường hay uống.
• Số lượng nước uống trung bình mỗi ngày là bao nhiêu.
• Số lần đi tiểu trong ngày, số lần đi tiểu vào ban đêm.
• Số lượng nước tiểu mỗi lần đi là bao nhiêu.
• Hỏi các loại thuốc mà bệnh nhân đang dùng (thuốc lợi niệu, thuốc chống trầm cảm, thuốc chống tăng huyết áp, thuốc ngủ, thuốc an thần, ma túy và các thuốc giảm đau…)
• Hỏi về tiền căn các bệnh lý

Nếu bệnh nhân không theo dõi được thì có thể dùng sổ nhật ký đi tiểu.

Bình thường người trưởng thành khỏe mạnh, tần số đi tiểu trung bình là 6 lần/ngày hay khoảng cách giữa các lần đi tiểu là 3 đến 4 giờ.

Khám thực thể

Khám bụng, khám tầng sinh môn và trực tràng, khám cơ quan sinh dục, khám hai chi dưới để phát hiện các bệnh lý liên quan.

Phân tích nước tiểu

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu được xác định qua xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu khi có mặt của các yếu tố nitrate reductase, leukocyte esterase, và bạch cầu. Tuy nhiên các phương pháp này chỉ đủ nhạy để phát hiện NKĐTN với số lượng vi khuẩn ≥ 105.

Trường hợp số lượng vi khuẩn ít hơn, cần tiến hành đếm bạch cầu trong nước tiểu. Khi có 8 bạch cầu/ ml nước tiểu có thể kết luận được bệnh nhân NKĐTN. ((Hướng dẫn chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu của Hội Tiết Niệu – Thận học Việt Nam 2013.))

Thăm khám để loại trừ với các bệnh lý sau:

• Các bệnh lý tại chỗ: Nhiễm trùng, sỏi bàng quang, u bàng quang, viêm bàng quang kẽ, tắc nghẽn đường tiết niệu dưới.
• Các bệnh lý chuyển hóa: Tiểu đường, rối loạn mỡ máu, rối loạn nội tiết, mãn dục nam, mãn kinh v.v.
• Các yếu tố khác: Có thai, tâm lý, trầm cảm, …

Bước 1: Can thiệp hành vi

Bệnh nhân cần hiểu được thế nào là bàng quang có chức năng bình thường và thế nào là bất thường.

Đây là cơ sở để bệnh nhân nhận thức và thực hiện tốt những bài hướng dẫn về thay đổi thói quen bàng quang và thay đổi lối sống nhằm mục tiêu đưa chức năng bàng quang trở về bình thường.

Hướng dẫn bệnh nhân viết “nhật ký đi tiểu”.

Xem thêm: SỔ TAY NHẬT KÝ ĐI TIỂU

Nhật ký đi tiểu là cơ sở dữ liệu để bác sĩ cũng như bệnh nhân nhận biết mức độ và dạng thức của OAB, hướng mục tiêu điều trị nhằm làm giảm triệu chứng, và về sau giúp theo dõi sự tiến bộ và hiệu quả điều trị.

Tập đi tiểu theo giờ.

Nhiều bệnh nhân cứ cố đi tiểu nhiều lần để tránh bị són tiểu mà không có ý thức về việc thói quen đi tiểu nhiều lần có thể làm nặng hơn tình trạng bệnh.

Nên lập kế hoạch để bệnh nhân dần dần tập đi tiểu theo giờ, tập kìm nén cảm giác mắc tiểu nếu chưa đến thời gian quy định. Hướng dẫn bệnh nhân khoảng thời gian thích hợp giữa 2 lần đi tiểu là 3 – 4 giờ, và không nhất thiết cứ phải đi tiểu mỗi khi có cảm giác khác lạ trong bàng quang.

Việc quy định giờ cũng nên uyển chuyển: tùy theo dung tích chứa đựng của bàng quang, lượng nước uống hàng ngày, loại công việc, nhiệt độ của môi trường làm việc, cự ly và sự thuận lợi của nhà vệ sinh… của mỗi cá nhân.

Điều chỉnh chế độ ăn uống

Một số thức ăn và thức uống có tính lợi tiểu hoặc gây kích thích bàng quang. Các loại nên kiêng dùng là caffeine, bia rượu, thức uống có đường,…

Chất thường được nhắc đến là caffeine, vì có rất nhiều người nghiện uống cà phê. Nhiều thực phẩm có chứa caffeine, và đáng lưu ý là có hơn 1000 loại thuốc tây loại không cần kê toa (OTC) trong thành phần có chứa caffeine.

Caffein vừa có tính lợi tiểu, vừa làm tăng sức co bóp cơ bàng quang, vừa làm tăng kích thích bàng quang. Khuyên bệnh nhân dùng những loại thay thế không chứa caffeine. Trong trường hợp khó bỏ được, bệnh nhân không nên uống quá 200mg/ngày, tức là không quá 2 ly cà phê mỗi ngày, để hạn chế các triệu chứng tiểu gấp, tiểu nhiều lần.

Điều chỉnh lượng nước uống

Uống nước quá nhiều sinh ra lượng tiểu nhiều dẫn đến tiểu nhiều lần, uống nước quá ít sinh ra tăng nồng độ nước tiểu dẫn đến kích thích niêm mạc bàng quang gây tiểu gấp và là điều kiện thuận lợi sinh ra nhiễm trùng niệu. Lượng nước uống cần thiết hàng ngày trung bình khoảng 1.500 ml hay 30ml/kg thể trọng.

Cần biết lượng nước uống vào thường ngày của bệnh nhân. Cần điều chỉnh lượng nước uống vào của bệnh nhân theo điều kiện làm việc và sinh hoạt của bệnh nhân. Như thế cần giảm lượng nước uống vào nếu bệnh nhân uống quá nhiều mức cần thiết. Nhữngbệnh nhân bị tiểu đêm nên hạn chế uống nước sau 6 giờ tối, hoặc từ 3 – 4 tiếng trước khi ngủ.

Kiểm soát cần nặng

Béo phì (BMI > 30) làm tăng áp lực trong bụng, đè ép lên bàng quang và đáy chậu, làm nặng hơn các triệu chứng của OAB và tiểu không kiểm soát. Vì thế, giảm cân là một biện pháp quan trọng nhằm cải thiện tình trạng OAB.

Chống táo bón

Táo bón mạn tính là yếu tố nguy cơ của OAB. Tỉ lệ bị táo bón cao hơn ở những người bị OAB so với không bị OAB, cả ở nam và nữ. Táo bón nặng ở phụ nữ có thể do hậu quả của rối loạn chức năng thần kinh vùng đáy chậu.

Làm giảm táo bón có thể giúp cải thiện các triệu chứng tiểu gấp và tiểu nhiều lần. Ăn nhiều chất xơ, gia tăng lượng nước uống vào vừa phải, lập thời gian biểu đi cầu kết hợp với tập rặn cầu để việc đi cầu có điều độ nhằm làm giảm nhẹ tình trạng táo bón.

Ngưng hút thuốc lá

Hút thuốc lá có liên quan mật thiết với triệu chứng đường tiết niệu dưới ở nam giới và với tiểu gấp và són tiểu gấp ở nữ giới. Sự liên quan trên càng gia tăng ở người hút thuốc lá kinh niên do thường bị ho nhiều làm tăng áp lực bụng.

Các kỹ thuật tập luyện

Tập kìm nén và kiểm soát tiểu gấp

Bệnh nhân bị tiểu gấp hay tiểu gấp không kiểm soát có khuynh hướng vội vã chạy vào nhà vệ sinh khi có cảm giác mắc tiểu. Bác sĩ cần giải thích cho bệnh nhân không nên làm như thế, vì chạy vội làm tăng áp lực trong bụng, dễ kích thích bàng quang co bóp nên càng làm trầm trọng thêm triệu chứng.

Nên khuyên bệnh nhân khoan vội chạy đi tiểu mà ở lại vị trí, hướng dẫn cho bệnh nhân các phương pháp căn bản để tập kìm nén khi xuất hiện cảm giác mắc tiểu gấp:

• Ngồi xuống nếu được, hít thở sâu và thư dãn;
• Làm xao lãng cảm giác muốn tiểu (chẳng hạn như tập trung chơi ô sắp chữ, hoặc suy nghĩ về việc khác, hoặc đếm số thứ tự từ 1 đến 100…);
• Chủ động co thắt cơ đáy chậu (hoặc co thắt mạnh và nhanh 5 – 6 lần, hoặc co thắt vừa phải và giữ 10 giây). Ý nghĩa của việc co thắt cơ đáy chậu là ngăn chặn sự dãn nở cơ thắt trong niệu đạo, tránh nước tiểu đi xuống đoạn đầu niệu đạo làm kích thích cơ chóp bàng quang. Nếu bệnh nhân chưa biết co thắt cơ đáy chậu thì xem cách tập cơ đáy chậu ở phần sau.

Tập luyện bàng quang

Là áp dụng các biện pháp kìm nén đi tiểu nêu trên kết hợp với theo dõi trên nhật ký đi tiểu, để từ từ kéo dài khoảng thời gian giữa 2 lần đi tiểu. Có thể lúc đầu bệnh nhân phải đi tiểu mỗi 30 – 60 phút, sau đó tập kéo dài thêm mỗi 15 – 30 phút mỗi 1 -2 tuần, để dần dần đạt mục tiêu giữ được 3 – 4 giờ. Theo y văn thì cần thực hiện các biện pháp tập kìm nén và tập bàng quang ít nhất 6 tuần để thấy hiệu quả.

Tập co thắt cơ sàn chậu

Tập cơ sàn chậu là một trong những biện pháp chính điều trị TKKS gắng sức do suy yếu sàn chậu. Trong OAB, tập cơ đáy chậu có ý nghĩa nhằm hỗ trợ việc kìm nén đi tiểu để điều trị tình trạng tiểu gấp hay tiểu gấp không kiểm soát. Có 3 phương pháp tập luyện tăng dần theo mức độ, tùy thuộc vào khả năng và thời gian của mỗi bệnh nhân cũng như trang bị và mức độ được đào tạo của cơ sở y tế. Nhìn chung, khoảng thời gian cần thiết tập để việc tập cơ đáy chậu đem lại hiệu quả tối thiểu là 3 tháng.

Bệnh nhân tự tập, bằng cách hướng dẫn cho họ cách tự co thắt cơ đáy chậu kiểu như thót hậu môn để tránh xì hơi khi trung tiện hay thót cơ để ngắt cục phân khi đang đi cầu (cho cả nam và nữ giới), hoặc kiểu như tưởng tượng đang ngồi trong chậu nước cố gắng thót cơ đáy chậu để hút và giữ nước vào trong âm đạo đối với nữ giới. Lưu ý khi tập co thắt hậu môn hay âm đạo thì cố gắng không gồng cơ vùng bụng hay cơ vùng chân.

Các tác giả khác nhau trình bày thời lượng tập khác nhau. Cách thông dụng nhất là tập mỗi ngày 3 đợt, mỗi đợt khoảng 15 lần, mỗi lần thót cơ khoảng 10 giây và nghỉ khoảng 10 giây.

Tập theo phương pháp Kegel: Phương pháp tập luyện làm tăng trương lực và sức co bóp cơ đáy chậu được bác sĩ sản khoa Arnold Kegel đề ra từ năm 1948. Dụng cụ nguyên thủy làm bằng ống nhựa có bong bóng cao su đặt trong âm đạo, nối với cột đo áp lực nước nhằm theo dõi được sức cơ sàn chậu khi tập. Sau này, với sự tiến bộ của kỹ thuật, nhiều dụng cụ mới được chế tạo phỏng theo kiểu nguyên thủy của Kegel.

Nếu không có áp kế, vẫn có thể tập cơ sàn chậu theo nguyên tắc của Kegel. Đơn giản nhất là chính ngón tay của điều dưỡng tập vật lý trị liệu đặt trong âm đạo nữ hoặc hậu môn nam để cảm nhận có sự siết lại và nâng lên của cơ đáy chậu. Một dụng cụ khác là thanh tạ bằng thép không rỉ với đầu tạ có đường kính khoảng 24mm đặt và giữa trong âm đạo để bệnh nhân tập và tự cảm nhận sự siết của cơ sàn chậu trên dụng cụ này.

Dùng máy tập cơ sàn chậu: Các loại máy hiện nay thường kết hợp với kích thích điện. Đặt probe có điện cực trong âm đạo nữ hay trong hậu môn nam. Kích thích điện sẽ làm co thắt thụ động cơ sàn chậu (gồm cả cơ thắt niệu đạo và cơ thắt hậu môn), vừa làm gia tăng sức cơ, vừa làm cho bệnh nhân cảm nhận được vị trí của cơ thắt.

Một điện cực khác được dán lên bụng để lưu ý bệnh nhân không được gồng bụng mỗi khi tập co thắt cơ sàn chậu. Kết hợp với tập cơ sàn chậu mà sức cơ sẽ hiện lên màn hình để bệnh theo dõi và đánh giá được hiệu quả của tập luyện (cơ chế phản hồi sinh học biofeedback). Tần suất tập là từ mỗi ngày một lần đến mỗi tuần một lần tùy theo tác giả, mỗi lần khoảng 20 phút kích thích điện và khoảng 20 phút tập co thắt cơ đáy chậu. Những ngày không tập bằng máy có thể kết hợp tập sàn chậu bằng 2 phương pháp (a) và (b) nêu trên.

Bước 2: Các biện pháp dùng thuốc

Các thuốc kháng muscarinics và các nhóm thuốc khác tuỳ tình trạng lâm sàng

Bước 3: Khi kháng thuốc

• Tiêm Onabotulinumtoxin A vào bàng quang ((Anger JT, Weinberg A, Suttorp MJ, Litwin MS, Shekelle PG (2010). Outcomes of Intra- vesical Botulinum Toxin for Idiopathic Overactive Bladder Symptoms: A Systematic Review of the Literature. J Urol 183 (6): 2258–2264.)) ^– ((Cerruto MA, Asimakopoulos AD, Artibani W, Del Popolo G, La Martina M, Carone R, Finazzi-Agrò E (2012). Insight into New Potential Targets for the Treatment of Over- active Bladder and Detrusor Overactivity. Urol Int 89:1–8.))
• Kích thích thần kinh cùng ((Nguyễn Văn Ân, Đào Quang Oánh, Trần Văn Sáng (1997). Áp dụng phẫu thuật mở rộng bàng quang bằng ruột non trong điều trị bệnh lý bàng quang thần kinh. Tạp chí Y học TP.HCM 1 (4): 18-23.))
• Kích thích thần kinh chày ((Arnold J, McLeod N, Thani-Gasalam R, Rashid P (2012). Overactive Bladder- Manage- ment and treatment. Australian Family Physician 41 (11): 878-883.))
• Mở rộng bàng quang bằng ruột ((Cerruto MA, Asimakopoulos AD, Artibani W, Del Popolo G, La Martina M, Carone R, Finazzi-Agrò E (2012). Insight into New Potential Targets for the Treatment of Over- active Bladder and Detrusor Overactivity. Urol Int 89:1–8.))

Cùng chủ đề mời bạn tham khảo thêm