Bs. Đặng Phước Đạt – BVĐK Gia Đình

Hiện nay xu hướng điều trị ít xâm hại và áp dụng kỹ thuật cao đang dần thay thế các phẫu thuật mổ mở mà lợi ích mang lại cho người bệnh là rất to lớn.Sỏi thận, sỏi niệu quản là một bệnh lý khá phổ biến trong niệu khoa. Phương pháp điều trị sỏi thận, niệu quản hiện được ưa chuộng là tán sỏi nội soi ngược dòng bằng laser.

Nội soi ngược dòng là một thủ thuật trong tiết niệu, dùng nội soi ống cứng, bán cứng hoặc dùng máy soi niệu quản mềm đưa qua niệu đạo vào bàng quang rồi đưa lên niệu quản vào thận qua miệng niệu quản để tán sỏi trong thận – niệu quản.

CHỈ ĐỊNH

Sỏi thận < 2 cm, sỏi niệu quản kích thước ≤ 1.5 cm.

Đối với sỏi kích thước lớn cần cân nhắc tính chất sỏi, biến chứng đường tiết niệu trên, kinh nghiệm cũng như trang thiết bị tại cơ sở.

Trường hợp phức tạp cần sử dụng X-Quang tăng sáng (C-arm) để kiểm tra và định vị sỏi.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Nhiễm trùng đường tiết niệu chưa điều trị ổn.

Chưa kiểm soát được rối loạn đông máu.

Bất thường về giải phẫu học và hẹp niệu quản.

CHUẨN BỊ

Cán bộ thực hiện quy trình kỹ thuật

Bác sỹ ngoại tiết niệu, phẫu thuật viên nội soi phải được đào tạo qua khoá học phẫu thuật nội soi tiết niệu cơ bản và tán sỏi laser.

Phương tiện

Dàn máy nội soi có đầu gắn phù hợp với ống nội soi mềm.

Bộ nội soi bàng quang.

Ống soi niệu quản cứng.

Ống soi niệu quản mềm.

Dây dẫn đường (Guide wire): 2 loại dây cứng và dây mềm.

Sonde JJ.

Dụng cụ gắp sỏi: pince, rọ gắp sỏi.

Dây tán laser.

Bộ máy phát tia Laser: Laser Holmium YAG 80W

Bàn phẫu thuật: đặt người bệnh tư thế sản phụ khoa, bên có sỏi chân kê thấp hơn.

Người bệnh

Giải thích cho người bệnh và gia đình biết rõ tình trạng bệnh tại chổ và tình trạng chung của người bệnh, về khả năng thủ thuật sẽ thực hiện, về các tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh, khả năng thất bại chuyển sang các phương pháp điều trị khác.

Bệnh nhân được nhập viện và đặt sonde JJ niệu quản bên có sỏi ít nhất 1 tuần trước nội soi tán sỏi để niệu quản giãn rộng, thuận lợi cho quá trình nội soi.

Tối trước ngày phẫu thuật: Có thể dùng thuốc an thần Seduxen 5mg, vệ sinh vùng tầng sinh môn.

Ngày phẫu thuật: Nhịn ăn, uống, đi tiểu trước khi lên bàn mổ.

Hồ sơ bệnh án

Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định. Người bệnh và gia đình người bệnh ghi hồ sơ như đã nêu ở mục 3 trên đây (ghi rõ đã được giải thích rõ ràng và hiểu về những điều bác sĩ đã giải thích nêu trên).

Hoàn thiện các bước khám lâm sàng, cận lâm sàng cần thiết để có thể chuẩn đoán xác định bệnh (tùy thuộc điều kiện của cơ sở y tế). Đánh giá tình trạng toàn thân như tuổi, cơ địa, những bệnh mạn tính nặng phối hợp có thể ảnh hưởng tới quá trình thực hiện thủ thuật, trong thời kì hậu phẫu. Đánh giá khả năng thực hiện thủ thuật để chuẩn bị quá trình thủ thuật diễn ra an toàn và hiệu quả nhất.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ

Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tình trạng toàn thân, tại chổ và cơ quan cần điều trị (chụp lại phim X-quang hệ tiết niệu ngay trước khi lên phòng mổ).

Thực hiện kỹ thuật

Tư thế: Người bệnh nằm ở tư thế sản phụ khoa để bộc lộ rõ vùng tầng sinh môn, chân bên có sỏi niện quản kê thấp hơn.

Vô cảm: Bệnh nhân được gây tê tủy sống hoặc mê nội khí quản tùy từng bệnh nhân.

Kỹ thuật

Nội soi bàng quang rút sonde JJ.

Soi niệu quản đánh giá toàn bộ niệu quản bằng ống soi cứng, đặt Guidewire qua niệu quản lên bể thận, đặt ống Sheath (UAS) lên đoạn khúc nối bể thận niệu quản.

Đưa ống nội soi mềm vào xác định cấu trúc giải phẫu các đài thận và bể thận, số lượng và kích thước viên sỏi. Có thể sử dụng C-arm để kiểm soát trong quá trình đặt ống Sheath và ống nội soi mềm.

Trường hợp không đặt được ống Sheath vào niệu quản lên thì có thể đặt trực tiếp ống nội soi mềm lên bể thận. Dừng cuộc phẫu thuật hoặc chuyển phương pháp phẫu thuật khác khi không đặt được Guidewire lên hay không đặt được ống nội soi mềm lên do niệu quản hẹp hoặc gấp khúc.

Dùng năng lượng laser tán vụn sỏi qua dây dẫn cỡ 200micromet, với mức năng lượng và tần số trong khoảng 1 – 1,5J và 5 – 20Hz. Bơm áp lực nước bằng tay, sử dụng bơm tiêm 50cc có kết nối chạc 3. Với mảnh vụn sỏi > 3mm có thể lấy bằng rọ lấy sỏi.

Kiểm tra sạch sỏi.

Rút ống nội soi mềm.

Đặt một sonde JJ dẫn lưu từ thận qua niệu quản xuống bàng quang và đặt sonde niệu đạo.

Sonde niệu đạo có thể rút sau 1 ngày

Bệnh nhân có thể ra viện sau 1-2 làm thủ thuật.

Sonde JJ sẽ rút sau 2-4 tuần tùy thuộc vào tình trạng sỏi và niệu quản.

THEO DÕI

Theo dõi tình trạng toàn thân và tình trạng của hệ tiết niệu

Tri giác, mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở.

Chụp phim X-quang hệ tiết niệu để kiểm tra vị trí của sond JJ đã đặt và tỷ lệ sạch sỏi, sạch sỏi được xác định khi không thấy những mảnh sỏi > 3mm.

Đánh giá tình trạng đi tiểu của bệnh nhân, màu sắc, số lượng nước tiểu.

Theo dõi tác dụng của thuốc điều trị nội khoa: Cho kháng sinh dự phòng trước khi làm thủ thuật và sau khi làm thủ thuật tùy tình trạng của bệnh nhân. Kèm thêm thuốc giảm đau, giảm phù nề, giãn cơ trơn, thuốc ức chế receptor muscarinic…

Hẹn tái khám sau 2 -4 tuần để rút sonde JJ.

XỬ TRÍ TAI BIẾN

Chảy máu: Bệnh nhân có thể đi tiểu  ra máu một vài ngày đầu sau khi làm thủ thuật có thể cho thêm thuốc cầm máu nếu thấy cần thiết.

Đau: thường là đau nhẹ nên dùng thêm thuốc giảm đau những ngày đầu sau thủ thuật.

Sốt, nhiễm trùng đường niệu, viêm thận bể thận: Bệnh nhân cần điều trị kháng sinh tích cực, hạ sốt, cấy máu, cấy nước tiểu định danh vi khuẩn làm kháng sinh đồ.

Thất bại: cần chuyển các phương pháp điều trị khác phù hợp.

Rò nước tiểu, thủng niệu quản, hẹp niệu quản…cần theo dõi và điều trị bằng các phương pháp ngoại khoa thích hợp.